工伤索赔申请书 我，张三，男，今年 38 岁，身份证号 3101021986xxxx0000，住 xxxxxxxxxx 省 xxxxxxx 区 xxxxxxx 小区 123 号，因在 2023 年 8 月 15 日上午 8 时 30 分，于 xxxxxxx 公司（以下简称“我司”）组装车间，进行造线 B 线装配作业，在造过程中因双手被卷入传送带辊筒害得右手食指中段粉碎性骨折，现因身体受到伤害，现向贵单位提出工伤认定及赔偿方面的申请，特此呈报。 事件形成那天，忒阳刚挂山梁上，我就穿着反光衣扛着工具冲进了车间大门。

那时候刚下完班回家，还没来得及换鞋就看到这机器。

那台组装机的左辊筒转速特别快，轮子光光溜溜的，直径有 20 厘米。我在旁边拿螺丝刀赶活，手伸出去略微一用力，那金属薄片就不见了，直接缠上了螺丝刀手柄，又缠上了皮带，最终整个人被吸进去，摔在地板上。

那一刻特别疼，疼得睡不着觉，半夜起来看手机才发现右手流血不止，拿着创可贴涂了又掉，又换了又贴上，血仿佛还在往外流。 当时我没敢举手喊，怕被老板骂。老板是个粗线条的人，听说有人受伤了，让我赶紧回去补回来，然后赶紧跑。我带着我妈急匆匆往回走，路上风一吹，衣服被扯乱了，心里七上八下的，生怕自己干出啥大错，担不起这个责。回到工位，我蹲在地上想止血，那血把裤脚都染红了，看着渗冷，心里就发慌。

后来我家里人跟我说了，说是工伤事故，让我赶紧挂急诊，别耽误了治疗。 后来到医院，医生说是重度扭伤，骨折了。为了救我的命，我们一家都去了哪家医院拿啥药，最终才确定是工伤。主治医生跟我说了，这肯定是工伤，公司务必给我买假，还得赔我的治疗费和误工费。说着说着就哭了，眼泪拿纸巾都擦不下来。

那双手目前早就废了，赶明儿进食都得用勺子，步行都得扶着墙，每天只能躺床上。我看着镜子里那张脸，又惊又痛，心想自己到底干了啥活，如何就落到这样的下场。 经调查，我们科室的负责保险员李四在 2023 年 7 月 10 日就跟我说过，那个机器有点老，螺丝刀好办缠皮带，但当时他说只要动作慢点就不会出事。结局还是出了事。我手里拿着医院开的所有病历本，还有那份工伤认定申请表草稿，上面写满了我的伤情、治疗过程、误工情况，还有公司拖欠我的工资记录。

我想着，既然公司让我干这活，出了事肯定要担责，我得把这事儿办成事实。 为了证明我是个正常的劳动者，不是故意伤人的，我特意找了我厂里的同事老王。老王跟我讲，那天大家都去食堂进食了，我们几个兄弟当时都挤在门口，有人想往前挤，结局就把自己挤到了机器底下。

那时候厂里规定外来工也得戴护具，可我那天忒急，只带了一根绳子，没带手套，手一滑就被缠住了。老王后来跟我道歉，说他自己没看好设备，应当提前提醒，但他没提醒。目前看到老王那张愁云密布的脸，我心里更难受了。 另外，公司这边也承认我干活时确实没戴手套，说是为了赶工期，想省点工夫。但手套忒影响干活速度了，并且他们那台机器是二手的，老化严重，螺丝刀松动是正常现象，根本不会伤到手指头。

要是这确实是工伤，公司就得承担后果，包含我的工资、医疗费，还有我照顾我妈和老王的费用。 我预备的材料有：一份整个的住院记录，显示我是当天上午 8 点多进去的，被缠住后一直躺在病床上，直到晚上 9 点才被抬出来；一份病理报告，显示右手食指中段粉碎性骨折，是典型的工伤损伤；还有那个老王的证词，还有公司供给的侧面记录。我目前正愁如何把这些零散的东西整理好，让他们看到我的诚意和事实。 我想把这份申请书交给单位保险科，让他们把话说清楚。

要是我得不到赔偿，我就只能去劳动仲裁了，到时候连我都打不起官司，孩子上学没钱，赶明儿还得靠我养。但我寄希望于人，希望能让这身伤好起来，让那双手能重新有力气干活。 以上是我个人情况陈述，实为事实。恳请贵单位认真审核，依法处理我的工伤赔偿事宜。 申请人：张三 联系电话：1385678 日期：2023 年 10 月 20 日