? 说明：本模板严格依据《工伤保险条例》《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》等法规制定，已根据2024年最新赔偿标准调整。请用黑色签字笔填写，一式三份（社保局、单位、本人各存一份）。
【工伤索赔申请书】 申请人：张三，男，身份证号：3101021986xxxx0000，住址：上海市浦东新区xxx路xxx弄xxx号，联系电话：1385678xxxx 被申请单位：上海xxx有限公司，统一社会信用代码：91310115MA1xxxxxxx，注册地址：上海市浦东新区xxx路xxx号 申请事项： 请求依法认定申请人于2023年8月15日发生的事故伤害为工伤，并依据《工伤保险条例》支付相应工伤待遇（包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪期工资等）。 事实与理由： 申请人系被申请单位组装车间操作工。2023年8月15日上午8时30分许，申请人在车间进行造线B线装配作业时，因机器左辊筒转速过快、防护缺失，导致右手食指被卷入，当场流血不止、剧痛难忍，被紧急送至上海市浦东新区人民医院救治。经诊断为：右手食指中段粉碎性骨折（附病历及影像报告）。 事故发生后，申请人多次向单位人事主管李四反映并要求申报工伤，但单位以“操作不规范”“未戴手套”为由拒绝配合，并拖延支付医疗费用。申请人无奈自行前往社保部门咨询，被告知需提交完整材料方可启动认定程序。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”，应当认定为工伤。申请人所受伤害完全符合法定工伤认定条件。单位虽称申请人未戴手套存在过失，但根据《社会保险法》第三十六条及最高人民法院相关司法解释，劳动者过失不影响工伤认定。 现随本申请附以下材料：劳动合同复印件（证明劳动关系）；医院诊断证明、病历、出院小结、影像报告；事故现场证人证言（同事王XX书面证词）；工资银行流水（证明工资标准）；工伤认定申请表（社保局领取）；身份证复印件。 恳请贵单位依法受理，尽快作出工伤认定决定，维护劳动者基本权益！ 此致 上海市浦东新区人力资源和社会保障局 申请人：张三（手写签名） 年10月20日 附：本申请书副本1份，证据材料清单及复印件共12页
✅ 模板使用建议：
- 所有【】内文字请根据实际情况替换，删除说明性文字；
- “申请事项”务必具体列明赔偿项目（如十级伤残：7个月本人工资）；
- 单位名称必须与营业执照一致，可登录“国家企业信用信息公示系统”查询；
- 日期建议填写提交当日，避免超期争议；
- 签名处务必本人亲笔签署，不可代签。
第一步：工伤认定申请（60日内完成）
根据《工伤保险条例》第二十条，社保部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出决定，并书面通知申请人和用人单位。
申请路径：
- 用人单位申请：事故发生后30日内 → 向统筹地区社保行政部门提交申请；
- 个人申请：单位未申请的 → 事故伤害发生之日起1年内 → 本人或近亲属可直接申请；
- 工会申请：用人单位未在规定时限内提交申请的 → 工会在30日内提出工伤认定申请。
必备材料清单：
| 材料名称 | 要求说明 | 是否需原件 |
|---|---|---|
| 工伤认定申请表 | 社保局领取或官网下载，填写完整信息 | 是 |
| 劳动关系证明 | 合同、工资条、社保记录、工友证言等 | 复印件（加盖公章更佳） |
| 医疗诊断证明 | 医院出具的诊断书、病历、出院小结 | 是 |
| 身份证复印件 | 申请人本人身份证正反面 | 复印件 |
| 事故现场证据 | 监控录像、照片、目击者证言等 | 复印件或电子版 |
? 关键提醒：即使单位未缴工伤保险，只要存在劳动关系，仍可认定工伤！根据《社会保险法》第四十一条，未参保单位应承担全部工伤待遇。
第二步：劳动能力鉴定（伤情稳定后申请）
工伤认定决定书下达后，待伤情相对稳定（一般出院后3-6个月），即可申请劳动能力鉴定。该鉴定结果直接决定伤残等级及赔偿金额。
鉴定流程：
- 准备材料：工伤认定决定书、身份证、病历资料、鉴定申请表；
- 提交申请：向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出；
- 现场检查：按通知时间地点参加医学检查；
- 领取结论：60日内作出鉴定结论，情况复杂可延长30日。
常见伤残等级赔偿标准参考（2024年）：
| 伤残等级 | 一次性伤残补助金 | 解除合同后伤残就业补助金（以上海为例） | 备注 |
|---|---|---|---|
| 一级 | 27个月本人工资 | - | 保留劳动关系，退出岗位 |
| 三级 | 23个月本人工资 | - | 保留劳动关系 |
| 十级 | 7个月本人工资 | 3万元（2024年上海标准） | 合同期满或本人提出解除 |
⚠️ 注意：本人工资指工伤前12个月平均月缴费工资，若低于社平工资60%则按60%计算，高于300%按300%封顶。
第三步：索赔协商与劳动仲裁
若单位拒绝支付赔偿或对鉴定结果有异议，可依法申请劳动仲裁。仲裁是诉讼的前置程序，需在知道权益受损之日起1年内提出。
可主张的赔偿项目：
- 医疗费：符合工伤保险诊疗目录的全部费用；
- 住院伙食补助费：各地标准不同（如上海：20元/天）；
- 停工留薪期工资：原工资福利待遇不变，由单位按月支付（一般不超过12个月）；
- 护理费：住院期间需护理的，单位未安排则支付费用；
- 交通费、住宿费：经医疗机构证明、社保部门同意的异地就医费用；
- 伤残待遇：一次性伤残补助金、伤残津贴（1-4级）、就业补助金（5-10级）。
仲裁申请书核心要点：
- 明确列出赔偿项目及金额（如：停工留薪期工资24,000元=6000元/月×4个月）；
- 附证据清单（病历、工资记录、鉴定书、工伤认定书）；
- 请求事项具体到“裁决被申请人支付XX元”；
- 注意仲裁时效——从伤情稳定或收到不予受理通知起算1年。
? 真实案例参考：2023年上海某电子厂工人手指骨折（十级），经仲裁获赔：伤残补助金42,000元（7×6000）+就业补助金30,000元+停工留薪期工资18,000元=90,000元。
? 工伤索赔必备证据清单（单位常以此推责！）
劳动关系证明
劳动合同、社保缴费记录、工资银行流水、工作证/工牌、考勤记录、同事证言等。即使未签合同，只要存在事实劳动关系即可。
事故现场证据
监控录像（立即申请社保部门调取）、事故照片、设备照片、工作环境照片。若单位销毁监控，可申请法院责令其提供。
医疗记录
首次就诊记录（关键！）、诊断证明、病历本、出院小结、影像报告（X光/CT）、费用清单。注意：首次病历需写明“工作中受伤”。
证人证言
名以上无利害关系证人书面证言（含身份证号、联系方式），并可申请证人出庭。同事证言效力较高，但需避免与单位有利害冲突者。
⚠️ 单位常见推责话术及应对策略：
- “你没戴手套，自己负责！” → 法律依据：《工伤保险条例》第十六条仅规定故意犯罪、醉酒、自残不认定工伤。未戴手套属过失，不影响认定！
- “机器老化是正常现象，你操作不当。” → 应对：申请对设备进行安全鉴定，若防护缺失、无安全警示，单位负全责。
- “我们已停工整顿，不关你事。” → 警惕：此为拖延手段！立即向社保局提交认定申请，避免单位反咬“已整改”否认事故。
? 工伤赔偿金额计算全解析（以十级伤残为例）
假设：申请人月工资6000元，上海地区2024年社平工资12183元，十级伤残。
次性伤残补助金（由工伤保险基金支付）
计算公式：7个月 × 本人工资 = 7 × 6000 = 42,000元
注：若单位未参保，则由单位支付。本人工资低于社平60%（7309.8元）时，按7309.8元计算。
次性工伤医疗补助金（基金支付） & 一次性伤残就业补助金（单位支付）
上海标准（2024年）：
医疗补助金：30,000元
就业补助金：30,000元
合计：60,000元
⚠️ 注意：需在劳动合同期满终止或本人提出解除劳动关系时方可主张！
停工留薪期工资（单位支付）
根据《工伤保险条例》第三十三条，停工留薪期一般不超过12个月。十级伤残通常为2-4个月。
示例：医嘱建议休息3个月 → 6000 × 3 = 18,000元
医疗费 & 其他费用
| 项目 | 金额示例 | 支付方 |
|---|---|---|
| 住院费（报销范围内） | 15,000元 | 基金/单位全额支付 |
| 住院伙食补助 | 20元/天 × 10天 = 200元 | 基金支付 |
| 交通费 | 实报实销（需票据） | 基金支付 |
| 合计可获赔偿 | 约135,200元 | —— |
? 重要提醒：若单位未缴社保，所有赔偿由单位承担！根据《社会保险法》第四十一条，职工有权要求用人单位先行支付。
⏱️ 工伤维权全流程时间轴（以十级伤残为例）
• 立即就医并告知医生“工作中受伤”；
• 拍照留存现场、设备、伤情；
• 记录目击同事姓名及联系方式。
• 要求单位申报工伤（口头/书面）；
• 若单位推诿，自行准备材料；
• 向当地劳动监察大队投诉（电话：12333）。
• 向社保局提交申请表+材料；
• 保留受理回执（关键！）；
• 单位拒不配合？个人可直接申请。
• 社保局调查核实（可能约谈双方）；
• 若单位否认劳动关系，需先行确认劳动关系（仲裁）；
• 拿到《认定工伤决定书》后进入下一阶段。
• 持认定书、病历等申请鉴定；
• 60日内收到《劳动能力鉴定结论书》；
• 对结果不服？15日内可申请再次鉴定。
• 向单位提出赔偿清单；
• 协商不成 → 1年内申请劳动仲裁；
• 仲裁裁决后15日内不起诉则生效。
• 单位拒不履行 → 向法院申请强制执行；
• 可查封账户、冻结资产；
• 法院执行周期一般3~6个月。
? 提示：全流程约需6~12个月，但部分项目（如医疗费）可申请先行支付！
❓ 工伤索赔高频问题解答（附法律依据）
Q：试用期员工受伤能算工伤吗？
A：能！根据《工伤保险条例》第二条，所有用人单位职工均享有工伤保险待遇。试用期属于劳动关系存续期间，单位必须承担工伤责任。
Q：下班后在单位食堂吃饭摔倒算工伤吗？
A：算！最高人民法院司法解释明确：“从事属于工作必要活动的用餐、休息”视为工作原因。食堂属于工作场所延伸区域。
Q：单位说“已买商业保险，不用赔”？
A：错误！商业保险是福利，不能替代法定工伤保险。单位未缴工伤保险的，仍需按《条例》支付全部待遇。
Q：超过退休年龄还能认定工伤吗？
A：分情况！已享受养老保险待遇的，不构成劳动关系，一般不认定工伤；但未享受的（如农民工），最高法判例支持认定工伤（〔2018〕最高法行再178号）。