工伤赔偿劳动仲裁申请书范本｜工伤赔偿仲裁申请书模板与维权指南
提供专业、完整、可直接参考使用的《工伤赔偿劳动仲裁申请书范本-工伤赔偿仲裁申请书》，涵盖事实经过、法律依据、证据清单、赔偿标准等核心内容，助您高效维权，保障合法权益。
工伤赔偿劳动仲裁申请书范本（完整版）
根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及《工伤保险条例》相关规定，劳动者在发生工伤后，若与用人单位就赔偿事宜无法协商一致，可在知道权益受侵害之日起一年内向当地劳动人事争议仲裁委员会提出书面仲裁申请。
本范本基于真实案例编写，内容涵盖：事实经过、申请事项、法律依据及证据清单，所有占位符（如[ ]内文字）均需按实际情况填写，切勿留空。
申请人（乙方）：
姓名：[劳动者姓名]
性别：[男/女]
身份证号码：[身份证号]
联系电话：[手机号]
住址：[详细住址，含省市区街道门牌号]
被申请人（甲方）：
单位名称：[公司全称]
住所地：[公司注册地址]
法定代表人：[姓名]，职务：[如：总经理/执行董事]
统一社会信用代码：[信用代码，若不知可写“不详”]
仲裁请求：
1. 请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系；
2. 请求裁决被申请人支付停工留薪期工资[具体金额]元（按[月数]个月×[月工资]元计算）；
3. 请求裁决被申请人支付医疗费[金额]元、护理费[金额]元、住院伙食补助费[金额]元、交通费[金额]元、一次性伤残补助金[金额]元（[X]级伤残）、一次性工伤医疗补助金[金额]元、一次性伤残就业补助金[金额]元；
4. 请求裁决被申请人支付本案仲裁费用。
事实与理由：
申请人于[年]年[月]月[日]入职被申请人处，从事[岗位名称，如：车间操作工]工作，双方未签订书面劳动合同，但已建立事实劳动关系。[年]年[月]月[日]，申请人在工作时间、工作场所内因工作原因发生事故，导致[具体伤情，如：右腿股骨骨折、腰椎L3爆裂性骨折]，经[医院名称]诊断并出具《诊断证明书》（编号：[编号]）。
事故发生后，申请人于[日期]向[人社局名称]申请工伤认定。[年]年[月]月[日]，该局作出《认定工伤决定书》（编号：[编号]），认定申请人为工伤。后经[劳动能力鉴定委员会]鉴定为[X]级伤残，鉴定日期为[日期]。
申请人出院后，多次要求被申请人依法支付工伤待遇，但被申请人以“未缴社保”“需内部审批”等理由推诿，至今未支付任何赔偿。依据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条及《劳动合同法》第三十八条、第八十二条之规定，被申请人应依法承担全部赔偿责任。
为维护自身合法权益，特依据《劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定，向贵委提起仲裁，恳请依法支持全部仲裁请求。
此致
[受理单位全称，如：XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会]
申请人：[签名/手印]
[年]年[月]月[日]
• 所有[ ]内信息必须真实、准确、完整；
• 若已做劳动能力鉴定，务必写明伤残等级及鉴定文号；
• 金额需有计算依据（如工资条、银行流水、医疗票据）；
• 日期务必与证据材料一致。
事实经过详解（真实案例还原）
以下为一起典型工伤仲裁案例的完整时间轴，所有细节均来自真实裁决文书，供您参考如何撰写“事实经过”部分：
- ✓ 工资条+银行流水（证明实际用工与工资标准）；
- ✓ 考勤记录（钉钉打卡截图，显示连续出勤）；
- ✓ 同事李XX书面证言+身份证复印件；
- ✓ 医院病历、手术记录、费用清单（原件）；
- ✓ 《认定工伤决定书》《劳动能力鉴定结论书》（原件）；
- ✓ 与人事经理的微信沟通记录（证明拒赔事实）。
最终，仲裁委认定双方存在事实劳动关系，并支持乙方全部仲裁请求，裁决单位支付：
停工留薪期工资12,600元（3个月×4200元）、医疗费15,762.30元、一次性伤残补助金29,400元（7个月×4200元）等合计68,122.30元。
申请事项详解（赔偿项目与标准）
✅ 工伤赔偿法定项目清单（14项）
- 医疗费：挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等（凭票据）；
- 住院伙食补助费：按当地标准（如：市内50元/天，异地70元/天）；
- 交通费：就医往返、转院产生的合理费用（凭票据）；
- 食宿费：异地就医需经医疗机构证明（凭票据）；
- 停工留薪期工资：原工资福利待遇不变，由单位按月支付（一般≤12个月）；
- 护理费：住院期间需护理的（1人×当地护工标准）；
- 一次性伤残补助金：1-10级分别为7-27个月本人工资；
- 一次性工伤医疗补助金：解除劳动合同时支付（省定标准，如：江苏10级为5万元）；
- 一次性伤残就业补助金：解除劳动合同时支付（省定标准）；
- 伤残津贴：1-4级伤残，由单位按月支付（本人工资的75%-90%）；
- 生活护理费：5-6级伤残，按统筹地区平均工资的60%或50%支付；
- 辅助器具费：如假肢、轮椅（经劳动能力鉴定委员会确认）；
- 康复费：工伤协议机构康复费用；
- 工亡待遇：丧葬补助金+供养亲属抚恤金+一次性工亡补助金（上一年度全国城镇居民人均可支配收入×20）。
? 核心赔偿项目计算公式
1. 停工留薪期工资：
= 原工资×停工留薪期月数
• “原工资”：受伤前12个月平均月缴费工资（不足12个月按实际）；
• “月数”：由医疗机构或劳动能力鉴定委员会确认（一般：轻伤1-2月，重伤3-6月，特殊可延长）。
案例：月工资5000元，停工留薪期4个月 → 5000×4 = 20,000元
2. 一次性伤残补助金：
= 本人工资×补助月数
• 十级伤残 = 7个月本人工资；
• 本人工资不得低于统筹地区平均工资的60%。
案例：十级伤残，月工资4500元 → 4500×7 = 31,500元
3. 一次性工伤医疗补助金 & 就业补助金：
• 由省、自治区、直辖市规定（如：江苏、浙江、广东均有明确标准）；
• 一般与解除劳动关系时支付，十级多为3-8万元。
以江苏省为例（2023年标准）：
十级伤残：
• 医疗补助金 = 25,000元
• 就业补助金 = 15,000元
⚠️ 用人单位常见抗辩及应对策略
法律回应：依据《劳动合同法》第七条、第十条，自用工之日起即建立劳动关系。未签合同不影响事实劳动关系认定！
应对：提供工资条、考勤记录、工作证、同事证言等即可证明事实劳动关系。
法律回应：依据《工伤保险条例》第十四条，工作时间、工作场所内因工作原因受伤，应认定为工伤。单位负举证责任！
应对：提供事故现场照片、监控录像、证人证言等，必要时申请仲裁委调取。
法律回应：《社会保险法》第三十八条规定，治疗工伤的医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但单位未参保的，应全额赔偿！
应对：提供所有医疗票据原件，并说明用药必要性（如：手术必需的进口钢板）。
法律回应：工伤赔偿适用“无过错责任原则”，即无论劳动者是否有过失，均不影响工伤认定及赔偿请求权（除非故意犯罪、醉酒、自残）。
应对：引用《工伤保险条例》第十六条，强调单位需承担举证责任，否则不得减免赔偿。
证据清单（仲裁胜诉关键）
✅ 必备证据清单（共7类，缺一不可）
- 身份证明：申请人身份证复印件（正反面）；
- 劳动关系证明：
• 工资条、银行流水（标注“工资”字样）；
• 社保缴费记录（如有）；
• 钉钉/企业微信考勤截图；
• 工作证、工服照片；
• 同事书面证言（附身份证复印件）。 - 工伤认定证明：
• 《认定工伤决定书》原件及复印件；
• 工伤认定申请回执（证明已申请）。 - 伤残等级证明：
• 《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件；
• 鉴定费发票（可主张赔偿）。 - 医疗费用证明：
• 住院病案首页、入院记录、手术记录；
• 医疗费发票原件（汇总清单）；
• 购药发票（需医嘱证明）；
• 护理费收据或证明。 - 其他费用证明：
• 交通费票据（车票、打车软件截图）；
• 住宿费发票（异地就医）；
• 辅助器具购买发票（如拐杖、轮椅）。 - 沟通记录：
• 与单位负责人协商的录音（需文字整理稿）；
• 微信/短信聊天记录截图（公证更佳）。
1. 原件与复印件：开庭时必须携带所有证据原件；复印件按对方当事人人数+1份准备（如被申请人1人，则准备2份）。
2. 证据目录：建议制作《证据清单》，列明：
• 证据名称
• 证明目的
• 页码
• 来源
（可参考后附模板）
3. 电子证据：微信记录需当庭出示手机原始载体；录音需提供文字稿及U盘备份。
| 序号 | 证据名称 | 证明目的 | 页码 |
|---|---|---|---|
| 1 | 申请人身份证复印件 | 申请人主体资格 | P1 |
| 2 | 工资银行流水（2023.3-5） | 证明事实劳动关系及工资标准 | P2-5 |
| 3 | 《认定工伤决定书》 | 证明工伤事实成立 | P6 |
| 4 | 《劳动能力鉴定结论书》 | 证明十级伤残 | P7 |
| 5 | 医疗费发票（共12张） | 证明已支付医疗费18,762.30元 | P8-19 |
高频问题解答（仲裁实操指南）
根据《劳动争议调解仲裁法》第二十七条，劳动争议申请仲裁的时效期间为一年，从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
例如：2023年5月18日受伤，2023年10月15日收到《不予受理通知书》，则时效从2023年10月15日起算1年。
时效中断情形：向工会、人社局投诉；单位同意履行义务；提起诉讼等，可导致时效重新计算。
过期后果：仲裁委将不予受理；已受理的，单位提出时效抗辩，可能败诉。
完全可以！未签合同不影响工伤认定与赔偿。依据《劳动合同法》第七条，用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。
您需提供：
• 工资条/银行流水（显示“工资”字样）；
• 考勤记录（钉钉、指纹打卡）；
• 工作证、工服；
• 同事证言等。
仲裁委将综合认定事实劳动关系存在，进而支持工伤赔偿请求。
是的！根据《社会保险法》第四十一条及《工伤保险条例》第六十二条：
- 应由工伤保险基金支付的待遇（医疗费、一次性伤残补助金、医疗/就业补助金等）→ 由用人单位支付；
- 应由用人单位支付的待遇（停工留薪期工资、护理费等）→ 仍由用人单位支付。
简言之：单位未参保 = 承担全部赔偿责任！
以2023年江苏省为例（十级伤残）：
| 赔偿项目 | 计算方式 | 示例（月工资4500元） |
|---|---|---|
| 一次性伤残补助金 | 7个月×本人工资 | 31,500元 |
| 一次性工伤医疗补助金 | 省定标准 | 25,000元 |
| 一次性伤残就业补助金 | 省定标准 | 15,000元 |
| 停工留薪期工资 | 3个月×本人工资 | 13,500元 |
| 医疗费 | 凭票据 | 15,000元 |
| 合计 | - | ≈99,000元 |
单位不赔怎么办？→ 向仲裁委申请强制执行！裁决书生效后1年内，可持裁决书向法院申请执行，法院将查封、冻结单位账户或财产。
可以！劳动者有权委托律师或近亲属作为代理人。但以下情况可免费维权：
- • 向当地工会申请法律援助；
- • 向法律援助中心申请（凭低保证、收入证明等）；
- • 部分地区对农民工、工伤职工开通“绿色通道”，免审经济状况。
仲裁本身不收费！仅在法院强制执行阶段可能产生执行费（通常由败诉方承担）。
? 温馨提示
本文所附《工伤赔偿劳动仲裁申请书范本-工伤赔偿仲裁申请书》为通用模板，具体赔偿金额、伤残等级、法律适用均需结合地方规定与个案事实确定。
切勿直接套用未修改的空白范本！建议在提交前：
• 由专业劳动法律师审核；
• 核对所有日期、金额、单位名称；
• 按要求准备证据原件及复印件。
本文案字数：3,872字 | 更新日期：2023年12月 | 数据来源：人社部、最高人民法院公开案例