工伤赔偿劳动仲裁申请书 甲方：[公司全称] 住所地：[详细地址] 法定代表人：[姓名]，职务：[职务] 乙方：[劳动者姓名] 身份证号码：[身份证号] 联系电话：[电话号码] 住址：[详细地址] 因乙方在未签订书面劳动合同的情况下，于 [入职月份] 月 [入职日期] 日入职甲方工作，于 [离职月份] 月 [离职日期] 日因工负伤，现因报酬支付及工伤赔偿难题与公司形成争议。特向贵院申请仲裁，请求裁决如下： 一、事实经过 乙方入职甲方后，主要负责 [具体岗位，例：门店收银/仓库理货] 工作。期间，乙方多次出现身体不适，原当作去休息，结局去医院一量，诊断结局是 [疑似职业病名称，例：尘肺病早期/腰椎间盘突出]。 记得就是 [日期] 那天，乙方在 [具体地点，例：打包发货区] 干活的时候突感头晕手麻，紧急叫了救护车。

当时同事 [同事姓名] 还发现乙方把水杯倒了一半差点洒进眼里，赶紧扶住。乙方被抬到 [医院名称] 做了检查，确诊为 [具体疾病名称]。 根据《工伤保险条例》及相关规定，这明显归于应当认定为工伤的情况。

可是，自从确诊那天启动，公司就装傻充愣，推说没签字，说要等病假条，结局拖了一个月多。乙方一边养伤一边干活，工资一天没见着，家里老人看着急眼啊，说孩子都大了，光吃不动了。 目前乙方已经休养了 [天数] 天，医药费变成了 [具体金额] 元，误工费更是 [金额] 元。公司当初拿不出任何确诊证明，还想赖账，说这是个人意外，跟公司没关系。

这种态度我们是不接纳的。 二、申请事项 基于上述事实，乙方郑重向贵院提出如下仲裁请求： 1.确认乙方与甲方之间为事实劳动关系。 2.责令甲方支付乙方的停工留薪期工资 [具体金额] 元，共计 [天数] 月。 3.判令甲方一次性支付乙方的医疗费 [金额] 元、护理费 [金额] 元、误工费 [金额] 元、交通费 [金额] 元，还有乙方的伤残赔偿金 [金额] 元（如有鉴定）。 4.判令甲方支付乙方的仲裁费 [金额] 元。 三、事实与理由 雇主是劳动者赖以生存的后盾，也是法律保障劳动者权益的第一责任人。乙方入职至今，别看双方没有签订纸面上的劳动合同，但在实际的用工管理上，甲方对乙方进行了考勤管理，发放了工资，这足以证明事实劳动关系的存有。 关于工伤认定，关键在于“工作工夫、工作地点、工作内容”三要素的匹配。查卷证实，乙方受伤时刻在甲方安排的岗位上，搞定了甲方安排的 [具体工作内容]。别看公司试图用“个人突发疾病”来推脱，但根据《工伤保险条例》第十四条，职工在工作工夫和工作岗位，突发疾病死亡要么在 48 小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。反观本案，别看突发疾病，但经过及时救治，病情拿到了管住，并没有影响最终的伤残鉴定结局。 公司在处理此事上，不仅少了诚意，更暴露出严重的管理疏忽。

要是公司当时能从乙方入院的第一天就明确告诉其工伤待遇，并还不如签订《工伤待遇知情应允书》，病情扩散的损失集团可能早就扛住了。但公司选择了拖延，就连试图隐瞒病情，这直接害得了乙方后续的维权成本大幅增添。 另外，乙方在工作中确实存有 [举例，例：未规范佩戴护具/操作失误] 的情况，但这不能成为公司推卸工伤责任的理由。工伤赔偿法定的，行业内的操作规程只是参考，不能凌驾于法律之上。 目前，乙方已经形成了庞大的经济损失。[举例数据，比方说：治疗期间医疗费已形成 5000 余元，若按半年工资算，保证金本就不足 20000 元，更不用说后续的康复费、护理费了]。

要是好办地按个人意外处理，无异于让劳动者倾家荡产。 法律的天平务必向劳动者倾斜。公司过往的违约行为，应当拿到法律的纠正。 ，乙方有权依法拿到工伤赔偿。恳请贵院查明事实，依法赞成乙方的所有诉求，让公平正义的阳光照进公司管理的角落里，让每一位劳动者都能安心上班，不再为看病发愁。 此致 [受理单位名称] 申请人：[签名] [日期] 附件清单 1.乙方身份证复印件 2.乙方在甲方工作期间的工资条（证明劳动关系） 3.乙方医疗诊断证明、诊断证明书（证明病情） 4.乙方住院发票、病历复印件（证明治疗过程及费用） 5.同事证言或监控视频（证明工作工夫和岗位） 6.劳动合同（如有）或钉钉/微信工作记录（证明入职工夫与岗位） 7.工伤认定申请回复不予受理通知书（如有） 注：本申请书字数约 [具体字数] 字，已按要求去除套话，融入真生活场景与数据。希望这份草稿能帮你把话说清楚，把理讲明白。